かなりあクリニック
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問診票
※ご記入の上、院内受付時にご提出ください。
かなりあ問診票.pdf
PDFファイル 258.3 KB
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問診票(睡眠時無呼吸症候群)
※いびき、無呼吸について受診される方はこちらも御記入ください。
睡眠時無呼吸症候群.pdf
PDFファイル 209.0 KB
ダウンロード

クリニック詳細はこちらからもご覧いただけます。

ご注意ください

  • 当院はキャッシュレス決済に対応しておりません。
  • 初診の方は、カルテ作成のためお時間がかかります。記入済みの問診票をご持参いただくとスムーズです。ご不明点はお電話でお問い合わせ下さい。

問診票をご活用下さい

 ホームページから問診票(①一般診察②睡眠時無呼吸症候群③発熱外来)が印刷可能です。初診・発熱外来の方は③のみご提出下さい。睡眠時無呼吸について診察ご希望の方は①と②をご記入ください。

 ※診療情報明細書について

当院では療養担当規則に則り診療明細書を無償で交付いたします。

 

※医療情報の活用について

当院では質の高い診療を実施するため、オンライン資格確認や電子処方せんのデータ等から取得する情報を活用して診療を行っております。

 

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