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問診票
※印刷・御記入いただき、初診受付時にご提出ください。
問診票 一般外来 2022冬ver..pdf
PDFファイル 171.4 KB
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問診票(睡眠時無呼吸症候群)
※いびき、無呼吸について受診される方はこちらも御記入ください。
睡眠時無呼吸症候群.pdf
PDFファイル 209.0 KB
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問診票別紙(発熱外来)
※風邪症状で新型コロナ関連の検査ご希望の方はこちらをご記入下さい。
問診票別紙2022年度冬ver..pdf
PDFファイル 206.8 KB
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新型コロナウイルス感染症の診断を受けた方

↓「東京都福祉保健局の療養者・濃厚接触者の方へ」↓

陽性者の方はこちら

クリニック詳細はこちらからもご覧いただけます。

ご注意ください

  • 当院はキャッシュレス決済に対応しておりません。
  • 水曜日午後、土曜日は大学病院からの派遣医師の診察となります。
  • 初診の方は、カルテ作成のためお時間がかかります。記入済みの問診票をご持参いただくとスムーズです。ご不明点はお電話でお問い合わせ下さい。

問診票をご活用下さい

 HPから問診票(①一般診察/②睡眠時無呼吸症候群③発熱外来)を印刷出来るようになりました。初診・発熱外来の方は③のみご提出下さい。睡眠時無呼吸について診察ご希望の方は①と②をご記入ください。

 

新型コロナの感染拡大の影響により、休診・診療時間の変更を余儀なくされる可能性がございます。来院前に今一度「インフォメーション」をご確認くださいますようお願い致します。

 

禁煙外来休止のお知らせ

バレニクリン(チャンピックス:ファイザー社)が現在出荷を停止しており、再開まで禁煙外来は休止致します。ご迷惑をおかけし申し訳ございません。再開時はお知らせよりご案内いたします。(2022年5月)

新型コロナワクチン

 当院のワクチン接種は終了しました。各自治体の集団接種をご利用いただきますようお願い致します。

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